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为贯彻落实《医疗保障基金使用常态化监管实施意见》，严厉打击欺诈骗保行为，宿迁市人民检察院联合宿迁市医疗保障局通报部分定点医疗机构和参保人员违法违规使用医保基金典型案例。
在此，欢迎社会各界予以监督，发现欺诈骗保行为可拨打举报投诉电话0527-84368059。
01
2021年4月，马某在外省摔伤致颈部骨折，回居民医保参保地宿迁进行治疗。因马某弟弟是建档立卡的低收入人口，医保报销比例较高，马某便使用其弟医疗保障凭证冒名就医、住院治疗，骗取医保基金1.6万元。2021年12月，宿城区人民检察院以马某涉嫌诈骗罪依法提起公诉。法院作出一审判决，认定马某犯诈骗罪，判处有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币1万元。
022017年3月至2018年4月，张某在其妻子已经死亡的情况下，仍使用其妻子的《特殊病种门诊医疗卡》购买硝苯地平控释片、辛伐他汀片等药品，骗取医保基金2万余元。2022年1月，沭阳县人民检察院以张某涉嫌诈骗罪依法提起公诉。同年8月，法院作出一审判决，认定张某犯诈骗罪，判处罚金人民币1万元，责令张某退赔医疗保险基金管理中心损失人民币2万元。
03
2020年1月，某医院副院长刘某以非法占有为目的实施“挂床骗保”：发动其兼管的科室搜集医保卡（尤其是医疗救助对象的医保卡），在医保卡持有者并未住院治疗的情况下，伪造检查报告单、护理记录单等病历资料，利用国家医保补贴政策套取医疗保障基金。经查，该科室共计套取医保基金人民币20万余元。2022年5月，沭阳县人民检察院以刘某涉嫌诈骗罪依法提起公诉。2023年5月，法院作出一审判决，认定被告人刘某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金人民币5万元。
042021年8月至9月，张某作为某卫生室工作人员，其明知国家重点优抚对象中的孤老（五保户）就医用药由国家医保基金全额报销，仍在五保户刘某、马某、汤某、谢某等持卡人不知情的情况下，多开用药处方并截留部分药物，或持五保户医保卡至其他医疗机构购买药物占为己有，意欲转卖获利，累计骗取药物总计价值10391.76元。2022年9月，泗洪县人民检察院以张某涉嫌诈骗罪依法提起公诉。同年12月，法院作出一审判决，认定张某犯诈骗罪，判处拘役五个月，缓刑六个月，并处罚金5000元。
05
2020年9月，任某伙同张某使用张某母亲（已去世）医保卡、特药待遇证从医院购买两盒奥希替尼特效药，造成医保基金损失1.8万余元。2022年1月，泗阳县人民检察院以任某、张某涉嫌诈骗罪依法提起公诉。同年1月，法院作出一审判决，认定任某、张某犯诈骗罪，判处任某有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币8000元；判处张某拘役四个月，缓刑六个月，并处罚金人民币3000元。
062020年1月15日至31日，戴某使用其去世丈夫的医保卡到多家医院多次购买贺普丁、二甲双胍片等医保目录内药物，造成医保基金损失1.7万余元。2021年11月，泗洪县人民检察院以戴某涉嫌诈骗罪依法提起公诉。同年11月，法院作出一审判决，认定戴某犯诈骗罪，判处拘役五个月，缓刑六个月，并判处罚金3000元。
07
泗阳县某医院在2021年1月1日至2022年6月30日，使用血凝仪机器做出凝血四项报告25人次95条结果，但是该院伪造凝血四项报告单，将1793人次凝血四项报告费用上传至医保基金结算系统进行结算，涉嫌骗取医保基金，已依法移交公安机关。
08泗洪县某医院存在虚构患者影像、彩超、检验等医学检查项目的行为，对该院涉嫌造假的CT检查进行评审，发现涉嫌143人影像造假，违法金额2万余元，已依法移交公安机关。
09
宿城区某药店在2022年期间存在未真实记录药品进销存情况、将非医保药品或其他商品串换成医保药品进行刷卡结算等违规行为，造成医保基金损失41.64万元。根据《宿迁市医疗保障定点零售药店服务协议》规定，对该药店作出以下处理：1.追回基金损失41.64万元；2.处违约金12.49万元；3.解除服务协议。
10沭阳县参保人员汤某在沭阳县某村卫生室单日刷卡81次，涉及医疗费用3108.86元，涉嫌欺诈骗保。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，对汤某和涉及卫生室暂停医保联网结算，依法移交公安机关。
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